"____"
_______________________ _______ г. №
_________
число, месяц, год
1. Работник ______________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
1.1. Год
рождения ________________________________________________________________
1.2. Основанием
для составления настоящей санитарно-гигиенической характеристики является извещение________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения,
юридический адрес, дата)
2. Наименование предприятия
(работодателя) _________________________________________
(полное наименование,
_________________________________________________________________________________
юридический адрес, фактический адрес, форма
собственности,
_________________________________________________________________________________
коды: ОКФС, ОКПО, ОКВЭД)
2.1.
Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.)_____________________________
_________________________________________________________________________________
2.2. Лицензия
на вид деятельности работодателя_______________________________________
_________________________________________________________________________________
3. Профессия или
должность работника ______________________________________________
(по ОКПДТР или по ОКПРД ОК 016-94)
_________________________________________________________________________________
3.1. Общий стаж работы
___________________________________________________________
3.2. Стаж работы в данной
профессии (должности) _____________________________________
3.3. Стаж работы в условиях
воздействия опасных, вредных веществ и неблагоприятных производственных
факторов, которые могли вызвать профзаболевание (отравление)________
_________________________________________________________________________________
3.4. Профмаршрут (согласно записям
в трудовой книжке) _______________________________
_________________________________________________________________________________
Примечание:
работа в особых условиях, а также виды фактически выполняемых работ, не
указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой "со слов
работающего" (без письменного подтверждения работника и подтверждения
работодателем или свидетелями информация однозначно не признается).
4. Описание условий
труда на данном участке_________________________________________
(достаточность площади, объема, расстановка
_________________________________________________________________________________
оборудования и его характеристика (герметизация,
автоматизация, паспорта вентустановок и др.),
_________________________________________________________________________________
состояние световой среды, НТД на оборудование,
несоблюдение технологических регламентов,
_________________________________________________________________________________
производственного процесса, нарушения режима
эксплуатации технологического оборудования, приборов,
_________________________________________________________________________________
рабочего инструментария; нарушения режима труда,
наличие аварийных ситуаций, выход из строя
_________________________________________________________________________________
защитных средств, освещения; несоблюдение санитарных
правил, норм и гигиенических нормативов,
_________________________________________________________________________________
правил техники безопасности; несовершенство
технологии, механизмов, оборудования, инструментария;
_________________________________________________________________________________
неэффективность работы вентиляции, кондиционирования
воздуха, защитных средств, механизмов,
_________________________________________________________________________________
средств индивидуальной защиты; отсутствие мер и
средств спасательного характера)
Работа на открытой территории:
показатели максимальной и минимальной среднемесячной температуры воздуха,
относительная влажность, скорость ветра, интенсивность прямой солнечной
радиации для данной местности, для теплого и холодного
периодов________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4.1. Детальное описание
выполняемых технологических операций, производственной деятельности с
указанием всех вредных факторов производственной среды и трудового процесса,
их источников, длительность времени их воздействия в % (технологическая и
техническая документация: ТР, ТК, хронометраж, технологический режим,
материалы аттестации рабочих мест) __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4.2. Состав и рецептура
применяемых веществ и материалов (ГОСТ, ТУ, ТР, рабочая инструкция,
инструкции по технике безопасности, санитарно-эпидемиологическое заключение и
др.)_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4.3. Характеристика режимов труда
и отдыха: вахтовый метод, сменность, наличие, продолжительность и соблюдение
регламентированных перерывов (табель учета рабочего времени), наличие
сверхурочных работ_______________________________________________
________________________________________________________________________________
4.4. Использование средств
индивидуальной защиты (СИЗ): марки, обеспеченность с учетом соответствующего
неблагоприятного производственного фактора, систематичность применения,
нарушение правил использования, хранения и применения (ГОСТ ССБТ, инструкция
по охране труда) _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Состояние
производственной среды в зависимости от вредных производственных факторов на
рабочих местах. Данные лабораторных инструментальных исследований (по
возможности приводятся в динамике за 5 лет). Организации, их проводившие.
Сведения о лабораториях (испытательных центрах), проводивших исследования,
дата проведения указанных исследований. Если используются архивные или
литературные данные, указать источник, год. Обязательно указывается время
воздействия вредного фактора в течение смены___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
6. Содержание в
воздухе рабочей зоны вредных веществ химической природы: фактическая
концентрация, ПДК, кратность превышения
6.1.
_____________________________________________________________________________
(Вредные вещества 1 - 2 класса опасности, за
исключением
_________________________________________________________________________________________________
перечисленных ниже)
6.2. _____________________________________________________________________________
(Вредные вещества 3 - 4 класса опасности, за
исключением
_________________________________________________________________________________
перечисленных ниже)
6.3.
_____________________________________________________________________________
(Вещества, опасные для развития острого отравления:
_________________________________________________________________________________
с остронаправленным механизмом действия,
раздражающего действия)
6.4. _____________________________________________________________________________
(Канцерогены)
6.5. _____________________________________________________________________________
(Аллергены)
6.6.
_____________________________________________________________________________
(Противоопухолевые лекарственные средства,
________________________________________________________________________________
(гормоны (эстрогены))
6.7. _____________________________________________________________________________
(Наркотические анальгетики)
6.8. Класс условий труда
___________________________________________________________
7. Уровни
загрязнения кожных покровов вредными веществами согласно ГН ______________
_________________________________________________________________________________
8. Содержание в
воздухе рабочей зоны вредных веществ, биологической природы (фактический
уровень, ПДК, превышение ПДК________________________________________
____________________________________________________________________________
раз)
8.1.
____________________________________________________________________________
(Микроорганизмы - продуценты, препараты, содержащие
________________________________________________________________________________
живые клетки и споры микроорганизмов)
8.2.
_____________________________________________________________________________
(Белковые препараты)
8.3.
_____________________________________________________________________________
(Патогенные микроорганизмы)
8.4. Наличие контакта с
возбудителями инфекционных и паразитарных заболеваний ________
_________________________________________________________________________________
8.5. Класс условий труда
___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
9. Содержание в
воздухе рабочей зоны аэрозолей преимущественно фиброгенного действия,
асбестосодержащих пыль: фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения
9.1. _____________________________________________________________________________
(Пыли выражено - и умеренно фиброгенные (А))
9.2. _____________________________________________________________________________
(Пыли слабофиброгенные (В))
9.3. _____________________________________________________________________________
(Асбестосодержащие пыли)
9.4. Класс условий труда согласно
___________________________________________________
10. Шум, локальная
и общая вибрация, инфра- и ультразвук (фактические уровни, ПДУ, степень
превышения)
10.1. ____________________________________________________________________________
(Шум (эквивалентный уровень звука, дБА))
10.2.
____________________________________________________________________________
(Вибрация локальная (эквивалентный корректированный
_________________________________________________________________________________
уровень виброскорости, дБ))
10.3. ____________________________________________________________________________
(Вибрация общая (эквивалентный корректированный
уровень
_________________________________________________________________________________
виброскорости, дБ))
10.4.
____________________________________________________________________________
(Инфразвук (общий уровень звукового давления, дБ
Лин))
10.5. ____________________________________________________________________________
(Ультразвук воздушный (уровни звукового давления в
1/3
_________________________________________________________________________________
октавных полосах частот, дБ))
10.6.
____________________________________________________________________________
(Ультразвук контактный (уровень виброскорости, дБ))
10.7. Класс условий труда
__________________________________________________________
11. Показатели
микроклимата для производственных помещений (параметры, степень соответствия
санитарным нормам)
11.1.
____________________________________________________________________________
(Температура воздуха, град. °С)
11.2.
____________________________________________________________________________
(Скорость движения воздуха, м/с)
11.3.
_________________________________________________________________________________
(Влажность воздуха, %)
11.4.
____________________________________________________________________________
(ТНС - индекс, град. °С)
11.5.
____________________________________________________________________________
(Тепловое излучение, Вт/м2)
11.6. Класс условий труда
__________________________________________________________
12. Световая
среда. Основные характеристики. Степень соответствия показателей световой
среды производственных помещений санитарно-гигиеническим нормам.
Естественное освещение:
12.1.
____________________________________________________________________________
(КЕО, %)
Искусственное освещение:
12.2.
____________________________________________________________________________
(Освещенность рабочей поверхности (Е, лк))
12.3.
____________________________________________________________________________
(Показатель ослепленности, Р, отн. ед).
12.4. _________________________________________________________________________________
(Отраженная слепящая блесткость)
12.5.
____________________________________________________________________________
(Коэффициент пульсации освещенности, Кп, %)
12.6. Класс условий труда
__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
13. Параметры
ионизирующих излучений ПДУ, степень превышения _____________________
_________________________________________________________________________________
13.1. Класс условий труда
__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
14. Параметры
неионизирующих электромагнитных полей и излучений, ПДУ, степень
превышения______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
14.1.
____________________________________________________________________________
(Геомагнитное поле)
14.2.
____________________________________________________________________________
(Электростатическое поле)
14.3.
____________________________________________________________________________
(Постоянное магнитное поле)
14.4.
____________________________________________________________________________
(Электрические поля промышленной частоты (50 Гц))
14.5.
____________________________________________________________________________
(Магнитные поля промышленной частоты (50 Гц))
14.6.
____________________________________________________________________________
(ЭМИ, создаваемые ВТД и ПЭВМ)
14.7.
____________________________________________________________________________
(ЭМИ радиочастотного диапазона:
0,01 - 0,03 МГц)
14.8.
____________________________________________________________________________
(0,03 - 3,0 МГц)
14.9. ____________________________________________________________________________
(3,0 - 30,0 МГц)
14.10.
___________________________________________________________________________
(30,0 - 300,0 МГц)
14.11.
___________________________________________________________________________
(300,0 МГц - 300,0 ГГц)
14.12.
___________________________________________________________________________
(ЭМИ оптического диапазона:
Лазерное излучение)
14.13.
___________________________________________________________________________
(Ультрафиолетовое излучение)
14.14. Класс условий труда
_________________________________________________________
15. Показатели
тяжести трудового процесса** ________________________________________
________________________________________________________________________________
16. Общая оценка
условий труда по показателям тяжести трудового процесса______________
________________________________________________________________________________
17. Показатели
напряженности трудового процесса***
17.1. Общая оценка напряженности
труда_____________________________________________
_________________________________________________________________________________
18. Общая оценка
условий труда с учетом комбинированного и сочетанного воздействия всех
вредных и опасных факторов производственной среды и трудового процесса
определяется согласно Руководству Р
2.2.2006-05 _________________________________________________
19. Наличие,
состояние и использование санитарно-бытовых помещений__________________
_________________________________________________________________________________
20. Обеспеченность
питанием, в т.ч. профилактическим, лечебно-профилактическим________
_________________________________________________________________________________
21. Медицинское
обеспечение (прохождение периодических медицинских осмотров), результаты
______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
22. Имелось ли у
работника ранее установленное профессиональное заболевание (отравление),
направлялся ли в профцентр (к профпатологу) для установления связи
заболевания с профессией__________________________________________________________
23. Наличие
профзаболеваний или отравлений в данном цехе, участке, профессиональной
группе___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
24. Заключение о
состоянии условий труда ___________________________________________
________________________________________________________________________________
25.
Санитарно-гигиеническую характеристику по условиям труда составил врач отдела
ЦГСЭН _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(наименование отдела, отделения)
________________________________________________
_________________________
(Ф.И.О. полностью) (подпись)
Согласовано заведующим отделом,
отделением _______________________________________
С санитарно-гигиенической
характеристикой ознакомлены:
Работодатель
__________________________________________ ___________________
(Ф.И.О. полностью) (подпись)
Работник (доверенное лицо) __________________________________________________
__________________________________________
____________________
(Ф.И.О полностью для доверенного лица) ( подпись)
Санитарно-гигиеническая
характеристика составлена в _____ экз.
|