Утверждаю
_________________________________
(должность)
_________________________________
(фамилия
и инициалы)
"____"_______________ г.
м.п.
АКТ
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при
осуществлении деятельности по эксплуатации пожароопасных производственных
объектов
"___"____________
г.
В
соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом
лицензионных требований и условий от "___"____________г. N________
Комиссией
в составе:
1.
____________________________________________________________________________
(должность,
фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
2.
____________________________________________________________________________
(должность,
фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)
3.
____________________________________________________________________________
(должность,
фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
проведена проверка соблюдения
лицензионных требований и условий юридическим лицом (или индивидуальным
предпринимателем) ________________
________________________________________________________________________________,
(полное
наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
осуществляющим
эксплуатацию пожароопасных производственных объектов:____ на основании
лицензии МЧС России от "____"_________200 г. N________
В
ходе проверки установлено следующее:
Адрес
места нахождения: ________________________________________________
Почтовый
адрес: ________________________________________________________
Адреса
мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________
_______________________________________________________________________________
Телефон:
___________________, факс: __________________________
Организационно-правовая
форма: _________________________________________
Руководитель
предприятия: ______________________________________________
а)
соблюдение требований нормативных правовых актов и документов нормативно-технического
характера, регламентирующих лицензируемую деятельность:________________
_________________________________________________________________________________
б)
наличие и содержание в работоспособном состоянии средств противопожарной защиты
(пожарной сигнализации, пожаротушения, дымоудаления, оповещения и управления эвакуацией),
противопожарного водоснабжения, а также приборов и средств контроля за производственными
процессами: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
в)
обеспечение проведения в установленный срок диагностики, испытаний,
освидетельствования сооружений и технологических устройств, применяемых на
пожароопасном производственном объекте: __________________________________________
_________________________________________________________________________________
г)
содержание в соответствии с нормативными требованиями (строительными нормами и
правилами, нормами и правилами пожарной безопасности) противопожарных разрывов
и проездов между зданиями и сооружениями, а также путей эвакуации и
эвакуационных выходов из зданий (помещений): ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
д)
наличие плана эвакуации людей и действий персонала в случае возникновения
пожароопасной ситуации или пожара: _______________________________________________
_________________________________________________________________________________
е)
наличие договора на обслуживание, заключаемого с формированием пожарной охраны,
а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличие
собственного формирования пожарной охраны:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ж)
наличие договора на обслуживание, заключаемого с профессиональной аварийно спасательной
службой (формированием), а в случаях, предусмотренных законодательством Российской
Федерации, наличие собственной аварийно-спасательной службы (формирования), а
также нештатного аварийно-спасательного формирования из числа работников юридического
лица - для юридического лица или индивидуального предпринимателя,
эксплуатирующего опасный производственный объект: ________________
_________________________________________________________________________________
з)
наличие фонда нормативных правовых актов и документов нормативно-технического
характера, регламентирующих ведение работ на пожароопасном производственном
объекте: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
и)
обеспечение проведения экспертизы промышленной безопасности в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации в области промышленной безопасности, -
для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего
опасный производственный объект: ________________________________
_________________________________________________________________________________
к)
наличие договора страхования риска ответственности за причинение вреда жизни,
здоровью или имуществу других лиц и окружающей среде при эксплуатации опасного
производственного объекта в случаях, предусмотренных законодательством
Российской Федерации: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
л)
организация и осуществление производственного контроля за соблюдением требований
пожарной и промышленной безопасности на пожароопасном производственном
объекте: ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
м)
ведение учета и анализ причин аварий и инцидентов на пожароопасном
производственном объекте - для юридического лица или индивидуального предпринимателя,
эксплуатирующего опасный производственны объект:_________________________________
_________________________________________________________________________________
н)
повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации индивидуального предпринимателя
и работников юридического лица в области пожарной и промышленной
безопасности: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
о)
обеспечение проведения подготовки и аттестации работников юридического лица и
индивидуального предпринимателя в области пожарной и промышленной
безопасности: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
п)
наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином
законном основании зданий, помещений, сооружений и технических устройств,
необходимых для осуществления лицензируемой деятельности _________________________________________
_________________________________________________________________________________
Выводы
и предложения по результатам проверки: *
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________ _____________ ______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_______________________ _____________ ______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_______________________ _____________ ______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по
выявленным нарушениям:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Телефон
доверия _________________
_____________________________
* - в графе могут содержаться
только следующие варианты выводов и предложений:
1. ______________________
лицензионным требованиям и условиям соответствует.
(наименование
организации)
2. За осуществление предпринимательской
деятельности с нарушениями лицензионных требований и условий, а именно:
_________________________________________________________________
возбудить в отношении
_________________________ дело об административном
(наименование
организации)
правонарушении.
|